Santé : les indemnisations

Les principaux régimes de l’assurance santé obligatoire (Sécurité sociale)

La branche « maladie » de la Sécurité sociale, qui assure la prise en charge des dépenses de santé des assurés, est composée de différents régimes regroupant les assurés sociaux selon leur activité professionnelle :

• le régime général des salariés (l’Assurance maladie), qui couvre notamment les salariés du secteur privé ;
• le régime des travailleurs non salariés : artisans, commerçants, professions libérales (la Sécurité sociale des indépendants, ex-RSI, qui, d’ici à 2020, sera intégralement fusionnée dans le régime général) ;
• le régime agricole (MSA) : exploitants agricoles et salariés agricoles ;
• les régimes spéciaux : fonctionnaires, agents de la SNCF…

Ces régimes bénéficient des mêmes taux et des mêmes conditions de remboursement des dépenses de santé pour ce qui concerne le régime de base obligatoire.

Les remboursements de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale fixe, pour chaque acte ou produit, une base de remboursement qui correspond au tarif de référence (tarif conventionnel). Elle applique ensuite un taux de remboursement à cette base qui détermine le montant du remboursement :

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné, la base de remboursement est de 25 € et le taux de remboursement de 70 %, soit un remboursement d’un montant de 17,50 €.

Sauf dans les cas où le taux de remboursement est de 100 %, le remboursement de la Sécurité sociale est inférieur au tarif conventionnel. Ainsi, dans la plupart des cas, une partie des dépenses de santé reste à la charge  de l’assuré (ce qu’on appelle le « reste à charge »). Le reste à charge correspond aux éléments suivants :

• le ticket modérateur (par exemple, 7,50 € pour une consultation chez un médecin traitant généraliste au tarif conventionnel), sauf cas d’exonération ;
• le forfait de 18 euros (à la place du ticket modérateur) pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €) ;
• la participation forfaitaire de 1 € à chaque consultation ou acte médical, dans la limite de 50 € par an et par personne, sauf exonérations ;
• les franchises médicales (0,50 €/boîte de médicaments, 0,50 €/acte paramédical, 2 €/transport sanitaire).

Les différentes complémentaires santé

Le régime obligatoire d'assurance maladie ne rembourse pas toutes les dépenses de santé. Une complémentaire santé permet de compléter les garanties de base de la Sécurité sociale et peut aussi prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l'assurance maladie (par exemple, l’ostéopathie ou certains vaccins).

Une assurance complémentaire santé peut être souscrite :

• à titre collectif, lorsque le contrat est proposé par l’entreprise ;
• à titre individuel, lorsque l’assuré s’assure hors de son cadre professionnel.

Complémentaire santé collective (mutuelle d’entreprise)

Depuis janvier 2016, tout employeur du secteur privé (d’une entreprise ou d’une association) doit proposer une couverture complémentaire santé collective à ses salariés (sauf à ceux qui en ont déjà une ou qui sont dispensés d’adhésion), quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise. Certains salariés en contrat court (CDD de moins de 3 mois, par exemple) peuvent être dispensés d'adhérer à la mutuelle collective et bénéficier d'un versement santé délivré par l'employeur.

Les employeurs qui ne sont pas soumis à cette obligation légale peuvent, à titre facultatif, proposer une mutuelle d’entreprise à leurs salariés.

La complémentaire santé d'entreprise complète les remboursements de dépenses de santé de la Sécurité sociale, en totalité ou en partie. En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties : garanties liées au risque décès, incapacité de travail et invalidité, etc.

La couverture des enfants ou du conjoint du salarié n'est pas obligatoire, mais l'employeur (ou les partenaires sociaux) peuvent décider de les couvrir aussi.

La complémentaire santé collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :

• l’employeur doit prendre à sa charge au moins 50 % de la cotisation du salarié ;
• la couverture « frais de santé » doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minimal).
• Depuis le 1^er janvier 2018, le panier de soins minimal doit proposer les garanties suivantes :
• prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursés par l'assurance maladie obligatoire ;
• prise en charge de la totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation ;
• remboursement des frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel ;
• remboursement des frais d'optique forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge de 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe.

La complémentaire santé d’entreprise peut être un contrat « responsable » lorsqu'elle respecte des conditions de prise en charge des dépenses de santé déterminées par la loi (voir les principales prestations d’un contrat responsable souscrit depuis le 1^er avril 2015).

Complémentaire santé à titre individuel

Pour les assurés qui veulent compléter la couverture de leur complémentaire santé collective, ou qui bénéficient d’une dispense d’adhésion à leur mutuelle d’entreprise ou qui n’ont pas de mutuelle d’entreprise (travailleurs indépendants, par exemple), il est recommandé de souscrire une complémentaire santé à titre individuel auprès d’un organisme privé.

Le contrat peut être souscrit auprès :

• d’une mutuelle
• d’une compagnie d'assurance
• d’une institution de prévoyance

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